testing form page 癌症專科義診計劃 患者姓名(中文):* 年齡: 姓別男女 病科腸癌肺癌乳癌肝癌胃癌鼻咽癌頭頸癌皮膚癌子宮癌淋巴癌胰臟癌前列線癌其他 現正/曾接受什麼治療(以下資料越詳細,義診醫生更容易掌握患者病情):化療電療標靶 現時期數0期1期2期3期4期 確診日期* 主診醫院*瑪麗醫院基督教聯合醫院仁濟醫院伊利沙伯醫院威爾斯親王醫院瑪嘉烈醫院屯門醫院東區尤德夫人那打素醫院其他 其他藥物名稱及註明治療的時間,並簡單提供有關病歷及冶療過程,以讓醫生更了解患者情況 : 有什麼問題想向義診醫生查詢: 希望能安排義診的時間:* 聯絡人姓名 (如聯絡人並非患者): 聯絡人與患者的關係: 患者/聯絡人手提電話 *: 聯絡人住宅電話: 您從何途徑得知此計劃 :送出表格重設